尊敬的患者、患者家屬、患者法定監(jiān)護人、患者授權委托人:
下面將您在合肥京東方醫(yī)院住院期間有關的政策、信息進行告知,并在取得您同意的情況下進行醫(yī)療服務。請您認真閱讀了解后簽署這份知情同意書,簽署了這份同意書就等于患方同意遵守以下內容。
1.共同政策:患者不論種族、宗教、國籍、性別、年齡或診療范圍內的疾病類別,都應得到治療。
2.住院期間您有如下權益:知情權、選擇權、同意權、拒絕權、隱私權、肖像權。若您不愿特定家屬知道病情,請以書面形式告知主管醫(yī)師,以利于維護您住院期間醫(yī)療相關告知同意事項的權利。
3.醫(yī)療團隊:患方了解本院是三級綜合性醫(yī)院,醫(yī)療團隊將由醫(yī)師、護理人員、醫(yī)技人員等組成,其中包括實習人員。為了醫(yī)學教育傳承與服務品質提升,有時會有實習人員在場觀摩學習?;挤搅私忉t(yī)院醫(yī)療團隊會竭盡所能診療照護患者,但疾病進展過程有其自然風險,而診療或檢驗也客觀的限制性,無法達到百分百精確。
5.信息查詢:患方同意因醫(yī)院診療服務需求,醫(yī)師可透過信息系統(tǒng)查詢患者的診療記錄。
6.訊息發(fā)布:院方在以下情況下,可以不經患方授權同意而提供患者的資料或必要的信息:公安司法機關、社會保障部門、患者所授權的保險公司復印病歷及醫(yī)療費用清單等。除上述情況以外,未獲得患方同意的情況下,院方不會公開患者的信息。
7.財務協(xié)議:患方了解并愿意擔負院方所收取的合法醫(yī)療服務費用,其中包含保險不給付的醫(yī)療費用?;挤搅私庠卺t(yī)?;蛐罗r村合作醫(yī)療中根據(jù)藥品報銷比例不同,患方需擔負部分比例的費用,以及非醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)療服務費用。對于自費藥品、自費耗材、自費檢查檢驗項目,需征得患方同意并簽署同意書方可執(zhí)行。
8.若因院方醫(yī)療需要,要求患者轉換床位時,患方應予以配合。
10.輸液、使用氧氣和其他儀器時不能自行調節(jié)開關。以免引起不良后果,如果有需求請與管床護士聯(lián)系,否則,發(fā)生不良后果責任自負。
11.當您身體不適,如胸悶、憋氣、心慌、呼吸困難、煩躁、頭暈等病情變化時及時用呼叫鈴呼叫醫(yī)護人員,衛(wèi)生間左邊墻上也有一紅色報警按鈕,在衛(wèi)生間遇到緊急情況,請您及時報警。
12.住院期間,請您安心治療,不要隨意離院外出。如果違反規(guī)定,離院期間所發(fā)生的各種人身意外、病情變化或由其引起的一切風險及后果由您本人承擔。
13.為了您的治療安全,住院期間不要擅自到外院就診、購藥及私自采取其他治療手段。否則造成不良后果責任自負。